ࡱ> JMI8bjbj4@rr Lg$;rtttttt$L]ffff.rfr⇙^ 0;R"0"d;ffff+ :ZaBcznik II  wzr ankiety dla budynkw u|yteczno[ci publicznej ANKIETA PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ dla Gminy Zambrw BUDYNKI U{YTECZNOZCI PUBLICZNEJ 1. Nazwa Jednostki: ............................................................................................................................................ 2. Adres: ............................................................................................................................................................. 3. Powierzchnia u|ytkowa: ................................................................................................................................. 4. Zu|ycie energii elektrycznej za 2013 r& & & & & & & & & & & & & .. i za 2014 r. & & & & & & & & & & & & & & & & .. 5. yrdBa ciepBa:& & & & & .& & ..& & & & & ., rodzaj (kocioB/piec)& & .& & & & ..& & .& , moc (kW)& & & & & & & & ... 6. yrdBo ciepBa/roczne zu|ycie za 2013 r. i 2014 r ( wgiel (ilo[) ......................t, & & & & & ..t ( gaz ....................... m3,& & & & & & .. m3 ( olej opaBowy .................... l , & & & & & & l ( drewno ................. kg, & & & .& & & ..kg ( energia elektryczna ..................MWh,& & & & .MWh ( inne (jakie) .......................................... 7. Czy wykorzystywane s odnawialne zrdBa energii? * ( Tak ( Nie Je[li tak, jakie ..................................................................................................................................................... 8. Ocieplenie [cian* ( Tak ( Nie9. Ocieplenie dachu/stropodachu* ( Tak ( Nie 10. Okna* ( PCV ( Drewniane ( Inne (jakie:.......................................)11. Stan okien* ( Dobry (energooszczdny) ( Dostateczny ( ZBy 12. PrzeprowadzoneR6 8 > ^ x z kVA/AV"h3CJOJQJ^JaJnHtH(h3h oCJOJQJ^JaJnHtH(h3h,CJOJQJ^JaJnHtH(h3h-CJOJQJ^JaJnHtH+h3h35CJOJQJ^JaJnHtH(h3h3CJOJQJ^JaJnHtH+h3h35CJOJQJ^JaJnHtH%h35CJOJQJ^JaJnHtH+h&h35CJOJQJ^JaJnHtHh35CJaJhK#h35CJaJ6 8 z  hJ(*. $Ifgd3gd3^gd3 ^gd3<gd3$a$gd3$x7$8$H$a$gd3 7$8$H$gd3   T \ t p^p^I4^4^(h3hdmCJOJQJ^JaJnHtH(h3h,CJOJQJ^JaJnHtH"hjuCJOJQJ^JaJnHtH(h3hu'CJOJQJ^JaJnHtH(h3h^lCJOJQJ^JaJnHtH(h3h ,oCJOJQJ^JaJnHtH"h3CJOJQJ^JaJnHtH(h3h3CJOJQJ^JaJnHtH(h3h:juCJOJQJ^JaJnHtH(h3hOlCJOJQJ^JaJnHtH 6:Vfjn"$48:<L`nvxz~įycٯyٯMٚ+h3h oCJH*OJQJ^JaJnHtH+h3h o6CJOJQJ^JaJnHtHh3h oCJOJQJaJ" joh3h oCJOJQJaJ(h3hu'CJOJQJ^JaJnHtH(h3h oCJOJQJ^JaJnHtH(h3h,CJOJQJ^JaJnHtH"hjuCJOJQJ^JaJnHtH(h3hdmCJOJQJ^JaJnHtH&*.2:HJL&(³Ԟw³k\k\³\M³Mkh3hdmCJOJQJaJh3hu'CJOJQJaJhjuCJOJQJaJ"hjuCJOJQJ^JaJnHtH(h3hu'CJOJQJ^JaJnHtH(h3hdmCJOJQJ^JaJnHtHh3h oCJOJQJaJ" joh3h oCJOJQJaJ(h3h oCJOJQJ^JaJnHtH+h3hu'CJH*OJQJ^JaJnHtH(*,0^ *,.028:<>FLDz{{fTDz{f{Dz"h3CJOJQJ^JaJnHtH(h3h3CJOJQJ^JaJnHtHh3h oCJOJQJaJ" joh3h oCJOJQJaJ+h3h oCJH*OJQJ^JaJnHtH(h3h oCJOJQJ^JaJnHtH(h3h,CJOJQJ^JaJnHtH(h3h-joCJOJQJ^JaJnHtHh3h-CJOJQJaJ .:FJjTkd$$IfF0# t644 laytq_ $Ifgd3 $If^gd3JRfhjlnxǵǠNjv`ǵǵǵNj`ǵǠǵ+h3h oCJH*OJQJ^JaJnHtH(h3h-joCJOJQJ^JaJnHtH(h3h,CJOJQJ^JaJnHtH(h3hdmCJOJQJ^JaJnHtH" joh3h oCJOJQJaJ(h3h oCJOJQJ^JaJnHtH(h3h3CJOJQJ^JaJnHtHh3h oCJOJQJaJ%*L+N+z++,",d,f,h,l,"-ĵ֠։ttbtbMt(h3h-joCJOJQJ^JaJnHtH"h3CJOJQJ^JaJnHtH(h3hdmCJOJQJ^JaJnHtHU(h3h^lCJOJQJ^JaJnHtH(h3h,CJOJQJ^JaJnHtHh3h oCJOJQJaJ" joh3h oCJOJQJaJ(h3h oCJOJQJ^JaJnHtH(h3h3CJOJQJ^JaJnHtHz++f,h,"---..t.}}}l r^`rgd3^gd3 $]a$gd3 $p]pa$gd3$a$gd3gd3TkdB$$IfF0# t644 laytq_ w ostatnich latach prace termomodernizacyjne (np. docieplanie budynku, wymiana okien, wymiana kotBw) - prosz poda zakres prac, lata realizacji, poniesione koszty i zrdBa finansowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 13. Planowane inwestycje w zakresie odnawialnych zrdeB energii i gospodarki niskoemisyjnej: ( Tak, w przypadku, gdy otrzymam dofinansowanie, ( Tak, tak|e w przypadku nie otrzymania dofinansowania, ( Nie. Je[li tak, prosz poda zakres i rodzaj inwestycji: ( termomodernizacja budynku:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ( zastosowanie materiaBw/urzdzeD/technologii posiadajcych certyfikat efektywno[ci energetycznej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (zastosowanie odnawialnych zrdeB energii:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( modernizacja/wymiana zrdBa ciepBa:& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & . ( wymiana systemw wentylacji i klimatyzacji:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ( wymiana o[wietlenia wewntrznego na energooszczdne:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ( inne:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Wszystkie przekazane informacje zostan wykorzystane wyBcznie do oszacowania wielko[ci emisji gazw cieplarnianych oraz opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Zambrw i nie bd udostpniane publicznie. Opracowania bd zawiera jedynie zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji. W razie jakichkolwiek pytaD bdz wtpliwo[ci zwizanych z ankiet lub Planem Gospodarki Niskoemisyjnej prosimy okontakt z Wykonawc Planu: Budplan Sp. z o.o., tel. 22870 42 62 (Zuzanna Grecka, MaBgorzata Kopka, Izabela Bielowska), e-mail:  HYPERLINK "mailto:budplan@vp.pl" budplan@vp.pl ............................................. podpis Dzikujemy za wypeBnienie ankiety! ( wstawi X we wBa[ciwym miejscu "-$-&-----.t.v.x....//0080:0<00000H1b1d1f1h111222222222333ʸ߬ߝ߬߬ʸʸʸs(h3h oCJOJQJ^JaJnHtH(h3h-CJOJQJ^JaJnHtHh3ht$CJOJQJaJh3CJOJQJaJ"h3CJOJQJ^JaJnHtH(h3hdmCJOJQJ^JaJnHtHh3hdmCJOJQJaJ" joh3hdmCJOJQJaJ+t..:00d12233~5577(868|8~88dhgd- $dha$gd-$dh^a$gd.! $^a$gd.!$rV]r^Va$gd3gd3 $^a$gd3^gd33~5d7f777777768z8~888qh3h-CJOJQJaJ& j*h3h-0JCJOJQJaJh3h-CJOJQJaJh3h:juCJOJQJaJh3h.!CJOJQJaJh3CJOJQJaJ%jh3h3CJOJQJUaJh3h3CJOJQJaJh3h36CJOJQJaJ21h:pu'. A!"#$% @$$If!vh#v:V F t65ytq_@$$If!vh#v:V F t65ytq_^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D :juNormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt OlTabela - Siatka7:V0P@P )^Tekst przypisu dolnegoCJaJP&`P )^OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 1@ ("-38 .t.8 ) L Z X8@0(  B S  ?* - >*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName MPVY +3 BJ5e4 )  ] +3 <-TT#"V: d17(,3> t$K6~6OTq_2JdOl^ldm ,o-jo:juju)^u'D3a\.!TH os-VWtT @Xw   *UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. K@CorbelSTinosTimes New Roman;WingdingsA$BCambria Math"ql5gl5g  !4 ݳq 3q HP?V: 2!xx ANKIETAPiotrWPC22Oh+'00x   (ANKIETAPiotrWNormalPC222Microsoft Office Word@F#@\@\ ՜.+,D՜.+,4 hp|  IGO  ANKIETA Tytu 8@ _PID_HLINKSAdnRmailto:budplan@vp.pl  "#$%&'(*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHKLVOPQRSTUWRoot Entry FNData !1Table)WordDocument4@SummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8AMacros ⇙⇙VBA ⇙⇙dirThisDocument _VBA_PROJECTPROJECT ;:  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?B0* pHdProjectQ(@= l d$V J< rstdole>stdoleP h%^*\G{00020430-C 0046}#2.0#0#C:\WINDOWS\system32\e2.tlb#OLE Automation`ENormalENCrmaQF  *\C m! OfficgOficg!G{2DF8D04C-5BFA-101B-BHDE5gAAe4 2ggram Files\C ommonMicrosoft Shared\OFFICE12\MSO.DLL#M 1 Ob Library%z)uBeThisDocumenPtG TfisDHcuQ@Ienn 2E HB1BB,!3"B+BB)u3xME (S"SS"<(1Normal.ThisDocument8(%HxAttribute VB_Name = "ThisDocument" Bas1Normal.VGlobal!SpaclFalse CreatablPre declaIdTru BExposeTemplateDeriv$Custom izC1a *\G{000204EF-0000-0000-C000-000000000046}#4.0#9#C:\PROGRA~1\COMMON~1\MICROS~1\VBA\VBA6\VBE6.DLL#Visual Basic For Applications*\G{00020905-0000-0000-C000-000000000046}#8.4#0#C:\Program Files\Microsoft Office\Office12\MSWORD.OLB#Microsoft Word 12.0 Object Library*\G{00020430-0000-0000-C000-000000000046}#2.0#0#C:\WINDOWS\system32\stdole2.tlb#OLE Automation*\CNormal*\CNormald$V(*\G{2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5-00AA0044DE52}#2.4#0#C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\OFFICE12\MSO.DLL#Microsoft Office 12.0 Object Library d$V )uThisDocument035624ba64ThisDocument3 " 2@J , ` %WordS1 VBA Win16 Win32 Mac VBA6# Project1  stdole` Project- ThisDocument< _Evaluate Normal Officeu Documentj T ID="{BF583DFF-E579-4367-833D-94EBC5F0BAFF}" Document=ThisDocument/&H00000000 Name="Project" HelpContextID="0" VersionCompatible32="393222000" CMG="D8DAED0BF10BF10BF10BF1" DPB="B0B285E686E686E6" GC="888ABDBEBEBEBE41" [Host Extender Info] &H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000 PROJECTwm@)CompObjA{ThisDocumentThisDocument  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q